1. Warum ist zusätzlich zur gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) eine ergänzende Zahnversicherung notwendig? Antwort Da die Leistungen der GKV bei Zahnersatz, Implantaten und Inlays sehr begrenzt sind, besteht immer die Gefahr, hohe Zuzahlungen leisten zu müssen.

2. Welche Kosten übernimmt die GKV bei Zahnersatz, Implantaten und Inlays? Antwort Seit dem 01.01.2005 gewährt die GKV nur noch verminderte Zuschüsse für Zahnersatz, Zahn-Sonderbehandlungen, Inlays und Implantate. Für die Höhe der Zuschüsse wurden feste Sätze vorgeschrieben.

Für die Ermittlung der Festzuschüsse wird der individuelle Befund ( z. B. "1 fehlender Zahn im Oberkiefer") zugrunde gelegt. Jedem Befund ist ein feststehender Betrag (=Regelversorgungsleistung) zugeordnet, welchen die GKV zu 50%, 60% oder 65% übernimmt - je nachdem, wie sorgfältig der Versicherte die zahnärztlichen Vorsorgeuntersuchungen in Anspruch genommen hat (Bonusheft).

Bei identischem Befund ist also der Grundbetrag, aus welchem sich der Zuschuss errechnet, für alle Versicherten gleich - völlig unabhängig von den tatsächlich anfallenden Kosten. Es ist also grundsätzlich irrelevant, welche Kosten der Zahnarzt tatsächlich in Rechnung stellt.

Implantate kommen zum Einsatz, wenn einzelne Zähne oder sogar ganze Zahnreihen fehlen. Es handelt sich dabei um einen künstlichen Ersatz, der anstelle der fehlenden Zahnwurzeln fest in den Kiefer eingesetzt und auf welchem eine prothetische Versorgung (Kronen, Brücken, Prothesen) verankert wird.

Die GKV übernimmt die Kosten für die reine Implantatversorgung nicht, sondern zahlt lediglich den oben erwähnten befundbezogenen Festzuschuss für den auf den Implantaten befestigten Zahnersatz.

Inlays sogenannte "Einlagefüllungen", werden rundherum von Zahnsubstanz umgeben und außerhalb des Mundes aus Keramik oder Gold passgenau angefertigt. Sie fallen nicht in den Leistungskatalog der GKV, es wird aber immerhin ein Zuschuss gezahlt, dessen Höhe sich an den Kosten für eine vergleichbare Amalgam-Füllung orientiert.

3. Wie rechnet die Krankenkasse ab und welche Kosten entstehen dem Versicherten? Antwort Im Zuge der Zahnersatz-Neuregelung wurden drei neue Begriffe in das Sozialgesetzbuch - Fünftes Buch (SGB V) zum 01.01.2005 eingeführt:
a) Regelversorgung (= GKV-Standardtherapie)
b) Gleichartige Versorgung (= Zahnersatz, der die Regelversorgung umfasst, jedoch zusätzliche Elemente aufweist)
c) Andersartige Versorgung (= Zahnersatz, der von der Regelversorgung total abweicht, z. B. implantatgestützter Zahnersatz)

Bei der "Regelversorgung" erfolgt die Abrechnung nach den "Kassensätzen". Die "gleichartige Versorgung" enthält Mehrleistungen, welche zwingend nach der privatzahnärztlichen Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) abgerechnet wird. Der "andersartige Zahnersatz" muss komplett nach der GOZ abgerechnet werden.

Für eine Implantatversorgung fallen abhüängig von Material, Umfang und System des chirurgischen Eingriffs sowie Lage (Front- oder Seitenzahngebiet) je Implantat Mehrkosten von 800 EUR bis1.500 EUR an. Die Kosten für die darauf aufbauende Zahnversorgung (Brücken, etc.) sind darin noch nicht enthalten!

Bei einem Inlay muss man je nach Material und Größe gegenüber dem Zuschuss der GKV für die vergleichbare Amalgam-Füllung mit Mehrkosten zwischen 250 EUR bis 800 EUR rechnen, wobei die Lage des behandelten Zahnes bei der Kostenhöhe eine Rolle spielt.

Sie sehen: Bei Zahnersatz, Implantaten und Inlays können sehr schnell hohe Zuzahlungsbeträge entstehen.

4. Welche Leistungen übernimmt der Barmenia-Tarif ZG? Antwort Mit dem Barmenia-Tarif ZG ist der Kunde auf der sicheren Seite: Er erhält zusammen mit den Vorleistungen seiner gesetzlichen Krankenkasse immer 85 % der erstattungsfähigen Aufwendungen (das ist in der Regel der Rechnungsbetrag) bei Zahnersatz, Implantaten und Inlays.

Die gesetzliche Krankenkasse zahlt bei Zahnersatz grundsätzlich einen Festzuschuss von 50 % der Regelversorgungsleistung. Wenn sich der Kunde mit regelmäßigen Vorsorgemaßnahmen (Bonusheft) einen höheren Zahnersatz-Festzuschuss (60 % oder 65 % der Regelversorgungsleistung) "erarbeitet" hat, kann er sich ruhig zurücklehnen, denn dieser Bonus von 10 %-Punkten bzw. 15 %-Punkten, der über den 50 %igen Festzuschuss hinausgeht, wird nicht als Vorleistung der GKV abgezogen. Er bleibt dem Kunden also auf jeden Fall erhalten, so dass er sich dann über insgesamt mehr als 85 % Kostenerstattung freuen kann. Und: bei Regelversorgung und einem Bonus von 15 %-Punkten (also einem höchstmöglichen GKV-Festzuschuss von 65 %) kann sogar eine Kostenerstattung von insgesamt 100 % erreicht werden.

Rechnungs- und Erstattungsbeispiele

1. Zahnersatz und Implantate

Einem Kunden fehlen zwei Zähne; im "Festzuschuss-Deutsch" heißt dies "Zahnbegrenzte Lücke mit zwei fehlenden Zähnen". Als Regelversorgungsleistung wird ein Betrag von 706,56 EUR zu Grunde gelegt. Der Kunde erhält durch regelmäßige Zahnvorsorge einen Festzuschuss in Höhe von 65 % (= 459,26 EUR). Bei der Erstattung aus Tarif ZG wird allerdings nur der 50 %ige Festzuschuss (= 353,28 EUR) als GKV-Vorleistung abgezogen. Betrachten wir die drei möglichen Versorgungsformen:

Regelversorgung

Brücke zum Ersatz von zwei fehlenden Zähnen (Zähne 35 und 36) - Brückenglied, 1 Verblendkrone, 1 Vollgusskrone - Kosten: 706,56 EUR

Rechnungs- betrag EUR	GKV-Festzuschuss: 65 % EUR	Eigenanteil ohne Tarif ZG EUR	Eigenanteil ohne Tarif ZG %	ZG- Erstattungsbetrag EUR	Eigenanteil mit Tarif ZG EUR	Eigenanteil mit Tarif ZG %
706,56	459,26	247,30	35,0	247,30	0	0

Aufwändigere gleichartige Versorgung

Wie Regelversorgung, jedoch Verblendkrone und Brückenglieder mit keramischer Vollverblendung und Versorgung in Goldlegierung - Kosten: 1.539,63 EUR

Rechnungs- betrag EUR	GKV-Festzuschuss: 65 % EUR	Eigenanteil ohne Tarif ZG EUR	Eigenanteil ohne Tarif ZG %	ZG- Erstattungsbetrag EUR	Eigenanteil mit Tarif ZG EUR	Eigenanteil mit Tarif ZG %
1.539,63	459,26	1.080,37	70,2	955,41	124,96	8,1

Aufwändigere andersartige Versorgung

Versorgung mit einem Implantat und Brücke mit keramischer Vollverblendung - Kosten: 3.342,59 EUR

Rechnungs- betrag EUR	GKV-Festzuschuss: 65 % EUR	Eigenanteil ohne Tarif ZG EUR	Eigenanteil ohne Tarif ZG %	ZG- Erstattungsbetrag EUR	Eigenanteil mit Tarif ZG EUR	Eigenanteil mit Tarif ZG %
3.342,59	459,26	2.883,33	86,3	2.487,92	395,41	11,8

Inlay

Inlayversorgung der Zähne 45 und 47 - Kosten: 1.525,96 EUR

Rechnungs- betrag EUR	GKV-Festzuschuss: 65 % EUR	Eigenanteil ohne Tarif ZG EUR	Eigenanteil ohne Tarif ZG %	ZG- Erstattungsbetrag EUR	Eigenanteil mit Tarif ZG EUR	Eigenanteil mit Tarif ZG %
1.525,96	74,01	1.451,95	95,2	1.223,06	228,89	15,0

5. Bis zu welcher Höhe werden Zahnarzthonorare erstattet? Antwort Bis zu den Höchstsätzen der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) bzw. bei entsprechenden Leistungen der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ).

6. Bis zu welcher Höhe werden Material- und Laborkosten erstattet? Antwort Bis zu den ortsüblichen Preisen

7. Werden die Kosten für Verblendungen erstattet? Antwort Ja. Ausgenommen sind jedoch Verblendungen im hinteren Seitenzahnbereich (für die Zähne 7 und 8), da für diese Verblendungen keine medizinische Notwendigkeit besteht, sondern vielmehr ästhetische Aspekte beachtung finden.

8. Werden die Kosten für chirurgische Maßnahmen im Zusammenhang mit Zahnersatz erstattet? Antwort Ja.
Dies ist in der Regel bei der Implantatversorgung der Fall (z. B. knochenchirurgische Eingriffe).

9. Wird die Anzahl der Implantate je Kiefer im Tarif begrenzt? Antwort Nein

10. Werden die Kosten von Onlays und Overlays erstattet? Antwort Ja.

Onlays und Overlays werden nach den gleichen Prinzipien wie Inlays hergestellt, jedoch sind sie nicht rundherum von Zahnsubstanz umgeben. Die Füllung ragt an mindestens einer Stelle des Zahnes über eine der Zahn-Höckerspitzen hinaus.

Daher sind Onlays und Overlays eher als Teilkronen anzusehen. Unabhängig von diesen Begriffsbestimmungen fallen die Kosten für ein Onlay oder ein Overlay aber unter die Leistungspflicht des Tarifs ZG, da dessen Leistungskatalog sowohl die Erstattung der Aufwendungen für Inlays als auch für Zahnersatz (= Teilkronen) vorsieht.

11. Werden die Kosten von Veneers (Verblendschalen) erstattet? Antwort Ja.
Voraussetzung ist, dass das Veneer im Sinne einer Teilkrone medizinisch notwendig ist (z. B. als Reparatur zur Wiederherstellung abgebrochener Frontzähne).

12. Wird regelmäßige Zahnvorsorge bei der Zahnersatz-Erstattung honoriert? Antwort Ja.

Wie schon eingangs bei den Erstattungsbeispielen erwähnt, erhöht sich der GKV-Festzuschuss beim Zahnersatz bei regelmäßiger Zahnvorsorge von 50 % um 10 %-Punkte bzw. 15 %-Punkte auf 60 % bzw. 65 %. Der Tarif ZG honoriert diese Eigenverantwortung des Kunden, indem er in jedem Fall nur den 50 %igen Festzuschuss als GKV-Vorleistung berücksichtigt. Der Vorsorgebonus verbleibt so alleine dem Kunden. Ein Erstattungsbeispiel wiederum macht dies deutlich:

Aufwändigere gleichartige Versorgung - Festzuschuss der GKV: 50 %

Wie Regelversorgung, jedoch Verblendkrone und Brückenglieder mit keramischer Vollverblendung und Versorgung in Goldlegierung - Kosten: 1.539,63 EUR

Rechnungs- betrag Euro	GKV- Festzuschuss: 50 % Euro	Eigenanteil ohne Tarif ZG Euro	Eigenanteil ohne Tarif ZG %	ZG- Erstattungsbetrag Euro	Eigenanteil mit Tarif ZG Euro	Eigenanteil mit Tarif ZG %
1.539,63	353,28	1.186,34	77,1	955,41	230,94	15

Aufwändigere gleichartige Versorgung - Festzuschuss der GKV: 65 %

Wie Regelversorgung, jedoch Verblendkrone und Brückenglieder mit keramischer Vollverblendung und Versorgung in Goldlegierung - Kosten: 1.539,63 EUR

Rechnungs- betrag Euro	GKV- Festzuschuss: 65 % Euro	Eigenanteil ohne Tarif ZG Euro	Eigenanteil ohne Tarif ZG %	ZG- Erstattungsbetrag Euro	Eigenantei mit Tarif ZG Euro	Eigenanteil mit Tarif ZG %
1.539,63	459,26	1.080,37	70,2	955,41	124,96	8,1

13. Werden die Kosten für eine professionelle Zahnreinigung (PZR) erstattet?) Antwort Nein.

Sinn einer Krankenversicherung ist es in erster Linie, die (vielleicht sehr hohen) Kosten des unvorhersehbaren Ereignisses "Krankheit oder Unfall", das eintreten kann aber nicht eintreten muss, abzusichern. Darauf beruht auch die Kalkulation der Beiträge.

Die PZR ist für den Patienten nicht kostenintensiv: Die Ziffer 405 der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) - "Entfernen harter und weicher Zahnbeläge einschließlich Polieren, je Zahn" - kostet 0,61 EUR Einfachsatz und die Ziffer 406 GOZ - "Kontrolle nach Entfernung harter und weicher Zahnbeläge mit Nachreinigung einschließlich Polieren, je Zahn" - hat einen Einfachsatz von 0,36 EUR. Bei 32 Zähnen ergibt das beim 2,3fachen GOZ-Satz eine Gesamtsumme von 71,39 EUR.

Bei zweimaliger Behandlung pro Kalenderjahr - die Durchführung einer PZR wird alle sechs Monate empfohlen - errechnet sich so ein Rechnungsbetrag von rund 150,00 EUR. Auf den Kalendermonat umgerechnet ergibt sich ein Betrag von 12,50 EUR.

Der Einschluss der PZR in den Tarif ZG hätte jedenfalls zur Folge, dass ein monatlicher Mehrbeitrag erforderlich wäre, der von allen Versicherten gezahlt werden müsste - also auch von denjenigen, denen die "normale" Prophylaxe reicht und die keinen oder sehr wenig Wert auf die PZR legen.

Dazu kommt, dass die Kosten für PZR sehr wohl "vorhersehbar", also im Vorfeld konkret absehbar sind. Ein monatlicher (Mehr-)beitrag dafür hätte letztlich eher den Charakter eines "Anspartarifs" als einer Krankenversicherung: Man zahlt einen Beitrag ein, den man sich im Laufe eines Jahres wieder zurückholt.

Im Sinne eines möglichst optimalen Preis-Leistungs-Verhältnisses ist die PZR daher nicht Bestandteil des Tarifs ZG.

Wer Zahnprophylaxe ernst nimmt und in Eigenverantwortung für gesunde Zähne sorgen will, wird - ob der relativ geringen Kosten - eine PZR auch dann durchführen lassen, wenn er keine so genannte PZR-Versicherung im Rücken hat.

14. Werden die Kosten für Zahnbehandlungen erstattet? Antwort Ja und nein.

Ja: bei Inlays.

Nein: bei sonstigen Zahnbehandlungen wie z. B. Kunststofffüllungen, Wurzelbehandlungen oder Parodontosebehandlungen, denn diese Zahnbehandlungen fallen als Sachleistungen in folgenden Fällen unter die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen, d. h., die GKV übernimmt die Kosten dann zu 100 %:

Kunststofffüllungen: In den Fällen, in denen Kunststoff notwendig ist (z. B. wegen Amalgam-Unverträglichkeit),zahlen die gesetzlichen Krankenkassen. Des weiteren übernimmt die GKV immer eine Kunststofffüllung im Frontzahnbereich. Darüber hinaus ist es nicht so, dass eine Kunststofffüllung in jedem Fall Amalgam ersetzen kann. So schreibt die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZBV): "Je größer der zu füllende Bereich…, desto schlechter halten die Komposites-Materialien (= Kunststofffüllung). Denn sie brauchenrundherum Zahnhartsubstanz, sozusagen einen Zahnrand. Im Gegensatz zu Amalgam kann man mit Kunststoffen keine Zähne behandeln, bei denen kein Zahnrand mehr besteht."

Wurzelbehandlung: Die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen die Wurzelbehandlungen, zahlen allerdings nicht für "Therapieversuche mit unklaren Erfolgsaussichten."

Wenn eine Wurzelbehandlung "scheitert", ist dies entweder ein "Therapieversuch mit unklarer Erfolgsaussicht" oder aber auf einen Fehler des Zahnarztes zurückzuführen. In jedem Fall handelt es sich dabei um eine seltene Ausnahmesituation. Es kann aber - im Sinne aller Versicherten - kaum Aufgabe einer Ergänzungsversicherung sein, Therapieversuche mit unklarer Erfolgsaussicht zu finanzieren.

Darüber hinaus würde der Einschluss dieser Leistung in den Tarif ZG den Beitrag für alle Versicherten erhöhen. Allerdings würden davon nur sehr wenige ZG-Versicherte profitieren, weil die Wurzelbehandlung in den allermeisten Fällen von der GKV übernommen wird.

Die Parodontosebehandlung ist als zahnärztliche Behandlung ohne Wenn und Aber eine Sachleistung der GKV. Für alle genannten Zahnbehandlungen gilt: Sachleistungen der GKV lassen keinen Raum für eine Eigenbeteiligung des Kunden an den Behandlungskosten. Für eine Ergänzungsversicherung besteht also - anders als beim Zahnersatz, wo die GKV nur maximal 65 % der Kosten übernimmt - keine Notwendigkeit.

15. Werden die Kosten für Kieferorthopädie erstattet? Antwort Nein.

Die GKV übernimmt grundsätzlich 80 % der Kosten für eine kieferorthopädische Behandlung bei Versicherten, die bei Beginn der Behandlung das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben (bei Erwachsenen nur bei bestimmten schwerwiegenden Indikationen). Bei Abschluss der Behandlung erstattet die GKV dem Versicherten den Eigenanteil von 20 %, so dass letztlich keine Eigenbeteiligung verbleibt. Auch hier gilt: Für eine Ergänzungsversicherung besteht also - anders als beim Zahnersatz, wo die GKV nur maximal 65 % der Kosten übernimmt - kein Raum.

Die Indikationen für die GKV-Kostenübernahme der kieferorthopädischen Behandlung sind in den so genannten Kfo-Richtlinien festgelegt. Es gibt Fälle, in denen die Abweichung der Kieferverhältnisse nicht der GKV-Norm entspricht, so dass eine Kfo nicht unter die Leistungspflicht der GKV fällt. Dann handelt es sich meistens aber um kosmetische Indikationen und nicht um eine medizinisch notwendige Heilbehandlung. Die übernahme solcher Kosten kollidierte nicht nur mit dem Grundsatz einer Krankenversicherung, sondern würde auch hier für alle Versicherten beitragserhöhend wirken - obwohl nur sehr wenige davon auch profitieren.

16. Was passiert, wenn die Leistungen der GKV nicht in Anspruch genommen werden? Antwort Der Tarif ZG besagt, dass als fiktive Vorleistung der GKV bei Zahnersatz 40 % und bei Inlays 20 % des erstattungsfähigen Rechnungsbetrages dann von den Tarifleistungen abgezogen werden, wenn zustehende Leistungen der GKV nicht in Anspruch genommen wurden.

Ein Anspruch auf Zahnersatzleistungen (Festzuschuss) der GKV entsteht immer dann, wenn fehlende Zähne ersetzt werden müssen. Die GKV muss diese zustehende Leistung aber nur dann erbringen, wenn sie von einem so genannten Vertragszahnarzt durchgeführt wird. Wenn also zustehende Leistungen nicht in Anspruch genommen werden, kann dies nur darin begründet sein, dass ein Nicht-Vertragszahnarzt aufgesucht wird; dann ist die GKV von ihrer Leistungspflicht befreit. In diesen Fällen kommt die o. g. Anrechnung einer fiktiven GKV-Vorleistung zum Zuge.

17. Werden die Leistungen in den ersten Versicherungsjahren begrenzt (so genannte tarifliche Zahnstaffel)? Antwort Nein.

18. Muss ein Heil- und Kostenplan vorgelegt werden? Antwort Ja, wenn der voraussichtliche Rechnungsbetrag 1.000,00 EUR übersteigt.

Dies ist keine dirigistische Maßnahme seitens des Versicherers, sondern dient der Sicherheit des Kunden: Anhand des Heil- und Kostenplans kann eine Erstattungszusage gegeben und der voraussichtliche Erstattungsbetrag ermittelt werden.

Tipp: Lassen Sie den von Ihrem Zahnarzt erstellten Heil- und Kostenplan von unseren Profis prüfen. Auch über unsere Medi-Line können Sie viele Tipps und Informationen abrufen. Tel.: 0202 - 438 22 50 (normaler Tarif Ihres Netzanbieters)

19. Gibt es Beitragszuschläge bei fehlenden Zähnen? Antwort Nein.

20. Kann der Tarif ZG alleine abgeschlossen werden? Antwort Ja.